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Concurso ENIGMAS


La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), organiza el concurso CARDIOenigma, ECOenigma, DERMOenigma, y OSTEOenigma dentro de su Plan de Ayudas a la Formación.

A continuación, se plantean los casos del concurso. Los casos se publicarán en este apartado de web cada 15 días. Éste será el tiempo que tendrán los participantes para resolverlo.

Siempre se resolverá el caso, antes de presentar el siguiente y se publicará en este apartado.

Las fechas de comienzo y finalización de cada caso se darán a conocer en este apartado de la web y a través de las redes sociales de la SEMG.

Entre los acertantes, en cada caso ENIGMA, se sortean 3 becas de inscripción para el congreso: 2 becas para MIR de Medicina de Familia y 1 beca para médicos de familia.


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OSTEOENIGMA 2

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Caso Osteoenigma2

Presentación del caso

  • Acude a consulta una mujer de 67 años de edad para revisión.
  • Padece HTA, y está a tratamiento con Olmesartan 40 mg/d desde hace años.
  • Se le había solicitado un análisis y acude previa cita para conocer los resultados.
  • Está algo preocupada, porque piensa que podría tener la TA elevada, al estar tomando analgésicos (paracetamol, ibuprofeno) por un dolor de espalda que nota a nivel lumbar.
  • Nos refiere que es un dolor sordo, continuo desde hace unos dos meses, y que empezó a notarlo tras estirarse para colgar la ropa en una ventana en su domicilio.
  • En el análisis, observamos que su perfil metabólico está dentro de los parámetros normales, la TSH es normal, hemograma normal.
Exploración:
- TA 128/80
- Peso: 62 kg
- Talla: 161 cm
- Se aprecia dolor a la palpación vertebral lumbar y a su movilización.
Antecedentes personales:
- HTA, actualmente bien controlada
- Ex fumadora hasta hace 5 años
- Alimentación equilibrada
- Algún día bebe una copa de vino o una cerveza
- No practica ejercicio. Anda para hacer algún paseo unos dos días por semana
- Menopausia a los 48 años
- Mastopatía fibroquística

Antecedentes familiares:
Su madre se rompió el fémur a los 82 años, tras una caída en su casa al tropezar con su mascota.

OPCIONES DE RESPUESTA

  1. ¿Valoramos que la paciente está bien controlada y no tenemos en cuenta su dolor de espalda?
  2. ¿Considerarías valorar su riesgo de fractura por fragilidad?
  3. ¿Considerarías valorar su riesgo de fractura por fragilidad y solicitarías alguna prueba adicional a mayores?


Caso ECOenigma2 - SOLUCIÓN

Presentación del caso

  • Varón de 10 años con dolor abdominal tipo cólico con rectorragia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OFRECIDO

  1. Apendicitis aguda
  2. Vólvulo de intestino medio
  3. Infarto epiploico
  4. Intususcepción intestinal

SOLUCIÓN ECOENIGMA 2

Respuesta correcta: D) Intususcepción intestinal

Apendicitis aguda:
  • La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más común en el mundo.
  • Los hallazgos típicos en ecografía incluyen:
    • Engrosamiento de la pared apendicular: El apéndice aparece más grueso de lo normal.
    • Compresibilidad disminuida: El apéndice no se comprime fácilmente al aplicar presión con el transductor.
    • Presencia de líquido pericecal: Puede haber líquido alrededor del apéndice inflamado.
    • Signo de compresión: Al comprimir el apéndice, el paciente experimenta dolor.
  • La tomografía computarizada (TC) también es útil para confirmar el diagnóstico
Vólvulo de intestino medio:
  • El vólvulo de intestino medio es una torsión completa del asa del intestino alrededor de la arteria mesentérica superior.
  • En ecografía, se pueden observar signos de obstrucción intestinal y dilatación del estómago y el duodeno proximal
Infarto epiploico:
  • El infarto epiploico es una necrosis aséptica del omento (epiplón)
  • En ecografía, se puede ver una lesión de atenuación grasa, ovoidea, bien delimitada, con reticulación heterogénea y densidades lineales a menudo distribuidas de forma concéntrica o en espiral
Intususcepción intestinal (RESPUESTA CORRECTA):
  • La intususcepción es una afección en la que una parte del intestino se desliza dentro de otra parte adyacente.
  • En ecografía, se objetiva una imagen en donut o pseudorrión así como cierta cantidad de gas en el caso de intususcepción.
Imagen después de la reducción hidrostática: donde se ve el íleon terminal


Caso DERMOenigma - SOLUCIÓN

Presentación del caso

  • CASO 1º : Introducción al caso
  • Mujer de 42 años que acude por presentar una lesión sobreelevada en piel de rodilla izquierda. La tiene desde hace unos 2 años, habiéndole cambiado muy poco, pero desde que se golpeó sobre ella, hace una semana, le molesta y ha cambiado ligeramente su aspecto.
  • A la exploración destacamos su consistencia dura interesando a epidermis y dermis.
  • Imágenes 1 y 2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OFRECIDO

  1. Se trata de un carcinoma basocelular nodular
  2. Neurofibroma evolucionando
  3. Podemos estar ante un melanoma nodular
  4. Simplemente es un dermatofibroma irritado
  5. Debemos descartar un sarcoma de Kaposi

SOLUCIÓN DERMOENIGMA

RESPUESTA CORRECTA D) Simplemente es un dermatofibroma irritado

Descripción Imagen caso:

En la anamnesis dirigida, la paciente refiere que antes de su traumatismo, la lesión era muy estable, sin cambios evolutivos, salvo después del traumatismo directo.

Lesión nodular sobreelevada cupuliforme, ligeramente pigmentada, rodeada de piel normal también ligeramente pigmentada con tonalidad rojo-marronácea.

De consistencia firme en su centro y algo edematosa la piel sobre la lesión y zona circundante, posiblemente debido al traumatismo directo previo.

Se le aplicó la “prueba del hoyuelo”, resultando positivo. La sospecha inicial era de un dermatofibroma irritado.

Se le realizó un estudio dermatoscópico (Imagen 2) y su resultado fue:

- Retículo pigmentado periférico
muy tenue y difuminado, con parche central blanco-eritematoso de aspecto típicamente en estrella, que nos confirmaba el diagnóstico. Se observaban pequeñas lesiones puntiformes rojizas-oscuras que correspondían a pequeños capilares superficiales (vistos desde una perspectiva vertical, por eso se observan puntiformes) de distribución difusa, que podrían ser consecuencia del traumatismo sobre la rodilla.

La conducta fue tranquilizar a la paciente, esperar dos semanas, y volverla a citar para una nueva exploración. Entonces, tanto su aspecto clínico como dermatoscópico, ya menos alterado, confirmaban nuestro diagnóstico inicial.

Se le recomendó una conducta expectante.
DERMATOFIBROMA
También conocido como histiocitoma, es un tumor benigno de origen fibroblástico. Se manifiesta como lesión nodular benigna de origen dérmico o dermo-epidérmico, única o en número muy escaso, firme, con pigmentación muy variable (rosada, pardo hasta negro-azulado), redondeada u ovalada, de unos 0,5-2 cm, frecuente en adultos entre la 3ª y 5ª décadas, destacando el sexo femenino, y en las extremidades inferiores. De crecimiento lento y, por lo general, asintomático. Un signo característico es el “del hoyuelo”, que se obtiene cuando lo presionamos lateralmente.

Su Caracterización Dermatoscópica se basa en:

- Retículo fino marrón claro en periferia.
- Parche central blanquecino
- Red blanquecina central
- En algunas lesiones está cubierta de un velo amarillento difuso
- Pueden observarse áreas eritematovioláceas

Caso NEUMOenigma - SOLUCIÓN

Presentación del caso

  • Paciente de 24 años con diagnóstico de asma moderada persistente en tratamiento inhalado con una combinación GCI/LABA y salbutamol como rescate, acude al servicio de urgencias extrahospitalario demando receta extra de salbutamol. Argumenta que “no le llega”.

Neumoenigma

A su criterio, ¿cuál considera que sería la actitud más adecuada?

  1. Realizar exclusivamente la receta extra de salbutamol, es la demanda por la que venía la paciente y estamos en un servicio de urgencia extrahospitalaria.

  2. Ahondar en la anamnesis, preguntar por posibles síntomas de crisis asmática (tos, sibilantes, opresión torácica, disnea), si no refiere ninguno expedir la receta y concluir la consulta.

  3. Ahondar en la anamnesis, preguntar por posibles síntomas de crisis asmática (tos, sibilantes, opresión torácica, disnea), explorar al paciente (aspecto general, constantes, auscultación), comprobar en receta electrónica dispensación de tratamiento tanto de mantenimiento como salbutamol de rescate. Tras lo cual se objetiva que desde hace 3 meses no dispensa el tratamiento de mantenimiento y en cambio dispensó un inhalador de salbutamol hace 10 días. Explicamos la importancia de utilizar su tratamiento de mantenimiento, comprobamos su técnica inhalatoria e indicamos cita preferente con su médico de familia para revaluar control.

  4. Ahondar en la anamnesis, preguntar por posibles síntomas de crisis asmática (tos, sibilantes, opresión torácica, disnea), explorar al paciente (aspecto general, constantes, auscultación), comprobar en receta electrónica dispensación de tratamiento tanto de mantenimiento como salbutamol de rescate. Tras lo cual se objetiva que desde hace 3 meses no dispensa el tratamiento de mantenimiento y en cambio dispensó un inhalador de salbutamol hace 10 días. Aun así, expedimos receta de salbutamol, ya que sólo tiene 3 dispositivos pautados al año, el paciente tiene razón son insuficientes.

SOLUCIÓN NEUMOENIGMA

Respuesta correcta: C

En el “Estudio Sabina” se observa que el sobreuso de los SABA definido como el uso de 3 o más dispositivos se SABA anuales se asocia con un mal control del asma y aun mayor número de exacerbaciones. Además, el sobreuso de SABA suele ir de la mano, como en el paciente de nuestro caso de una infrautilización de los glucocorticoides inhalados fundamentales en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes asmáticos.

Referencias

B.I. Nwaru, M. Ekstrom, P. Hasvold, F. Wiklund, G. Telg, C. Janson.

Overuse of short-acting beta2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J, 55 (2020)

Caso OSTEOenigma - SOLUCIÓN

Presentación del caso

Mujer de 74 años, que acude a consulta a revisión tras haber estado ingresada en Hospital tras sufrir una fractura de cadera. Fue operada, practicándosele una osteosíntesis.

En sus antecedentes, HTA en tratamiento con candesartan 16 mg/d, atorvastatina 10 mg/d, DM2 en tratamiento con empaglifocina 10 mg/d y metformina 1000 mg/d. Hasta el momento de la fractura, era independiente para las actividades de su vida diaria, gozando de una buena calidad de vida, aunque dice que muchas veces le dolía la espalda.

En cuanto a sus antecedentes familiares, nos refiere que su padre falleció tras sufrir un ictus cuando tenía 80 años, y su madre falleció también mayor, tenía la tensión arterial elevada pero no tomaba medicación; cree recordar que había sufrido varias caídas, y se había fracturado el brazo.

Fue alta hospitalaria hace un mes, y sigue en rehabilitación; además le indicaron hierro durante tres meses.

Preguntándole sobre su fractura, nos dice que fue tras una caída accidental en la cocina de su casa, al resbalar.

No ha sido valorada por reumatología, y fue tratada por traumatología y tras terminar la rehabilitación, fue citada en el servicio de  traumatología a los cuatro meses. Se solicitó una Radiografía de cadera, y se observó que la evolución era buena, y se le citó para dentro de un año.

La paciente, desde entonces, tiene miedo a salir de casa, y caerse. Cojea, y su deambulación no es buena. Le han dicho que es normal, y que mejorará con el tiempo.

Exploración física:
  • TA 130/80
  • Frecuencia cardíaca: 81 lpm
  • Talla: 159 cm  Peso 71 kg  IMC: 28,1
  • AC tonos rítmicos y puros
  • AP conserva murmullo vesicular, no ruidos anormales.
  • Cuello: no bocio ni adenopatías
  • Abdomen: palpación no dolorosa, no apreciándose masas ni megalias.
  • Exploración neurológica; pérdida de fuerza muscular, le cuesta mantener el equilibrio durante la exploración
  • Apreciamos dolor a la palpación en la columna, a nivel lumbar, y a la movilización.
  • Le solicitamos analítica de control, y le citamos para dentro de una semana.
  • Curiosamente, al revisar su historia clínica, vemos una radiografía  que hicimos hace años por su lumbalgia crónica y presenta pérdida de altura anterior en L2
osteoenigma1
  • Al cabo de una semana, acude a nuestra cita y valoramos el análisis que habíamos solicitado:
  • Hemograma normal, VSG 8, Glucemia 118 mg/dl, HBA1C 6.7, CT 194 mg/dl, LDL 84 mg/dl, Transaminasas normales, Creatinina 0.92 mg/dl, TSH 1,92 mUI/l, 25 OH-D 17 ng/ml, calcio 9.4 mg/dl, Fosfatasa Alcalina 77 UI/l; Proteinograma dentro de la normalidad, Vit B12  212 pg/ml

¿CUÁL SERÍA VUESTRO PROCEDER?

  1. Aceptable control tensional y metabólico. Seguir igual
  2. Acuñamiento lumbar en L2; se observa que la pérdida de altura anterior es mayor del 30%.
  3. Fractura cadera tras caída accidental, y vertebral en L2. Añado analgésicos; derivo a traumatología para control del dolor.
  4. La paciente presenta una osteoporosis establecida con fractura vertebral L2 y fractura de cadera; Recomiendo iniciar tratamiento con alendronato semanal y vitamina D, y seguir con su tratamiento habitual y analgésicos
  5. Presenta osteoporosis establecida con fractura de cadera y vertebral en L2, además de déficit  de vitamina D; recomiendo iniciar tratamiento con Denosumab semestral, vitamina D, valoro ingesta semanal de calcio por la paciente, y solicito nuevo control RX de columna dorso lumbar, y una Densitometría Ósea

SOLUCIÓN ECOENIGMA

SOLUCION RAZONADA

La paciente, efectivamente presenta una osteoporosis manifiesta con una fractura de cadera y vertebral, tras una caída accidental desde su propia altura. Al ser alta hospitalaria, no se le indicó ningún tratamiento para reducir el riesgo de sufrir nuevas fracturas en el futuro. Tras sufrir una fractura, en los dos años siguientes, el riesgo de sufrir nuevas fracturas es muy elevado.

El acuñamiento que observamos en L2, efectivamente es una fractura vertebral, ya que la pérdida de altura anterior es superior al 20%, y según la clasificación de Genant es una fractura en cuña, tratándose de una fractura moderada (pérdida de altura del 30%). (H.K. Genant, C.Y. Wu, K. van Kujk, M.C. Nevitt. Vertebral Fracture Assessment Using a Semiquantitative Technique.J Bone Miner Res., 8 (1993), pp. 1137-1148.http:dx.doi.org/10.1002/jbmr.5650080915)

Las fracturas vertebrales, muchas veces pasan totalmente desapercibidas tanto para los radiólogos (si las informan nos hablan de acuñamientos vertebrales), como para nosotros los médicos de familia, e incluso los pacientes conviven con ellas, ya que piensan en que tienen dolor de espalda simplemente. Estas fracturas vertebrales, en su gran mayoría, son fracturas osteoporóticas, fracturas por fragilidad, y nos avisan que en los próximos años, estos pacientes van a sufrir nuevas fracturas. Constituyen lo que nosotros llamamos Fracturas Centinelas.

Hay que hacer un diagnóstico diferencial:

Metástasis de ca. pulmón, mama, tiroides, riñón

  • Mieloma Múltiple
  • Otras neos: osteosarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma
  • Infecciones bacterianas
  • Infección TBC
  • Otras: angiomas, granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, etc
Hay una serie de signos que nos informan de su origen osteoporótico:

Factores de riesgo de osteoporosis

  • Antecedentes de corticoterapia
  • Dolor mecánico
  • VSG normal
  • FA y calcemia normal
  • Proteinograma normal
  • Alteraciones RX entre D4-L5
  • Aplastamiento en cuña anterior
  • Causadas por traumas mínimos
Hay  otros signos que nos indicarían posibles otras causas:
  • No existen factores de riesgo de osteoporosis
  • Neoplasia previa
  • Dolor de reposo
  • VSG elevada
  • FA y calcemia elevadas
  • Banda monoclonal en proteinograma
Es importante, analizar las historias clínicas de nuestros pacientes, valorando radiografías anteriores, en las que con frecuencia observaremos esos “acuñamientos “  vertebrales, que pasan la mayoría de las veces desapercibidos.

Solicitamos una nueva RX de columna dorso-lumbar para valorar la evolución de la fractura en L2, y comprobar que no tenga mas fracturas vertebrales, para valorar las posibilidades terapéuticas.

En nuestro caso, es necesario, que a nuestra paciente le indiquemos hábitos saludables, disminuir en la medida de lo posible el riesgo de sufrir nuevas caídas, y pactar con ella medidas farmacológicas que disminuyan su elevado riesgo de fractura, dentro del arsenal terapéutico del que disponemos, explicándole claramente sus pros y sus contras, y llegar a un acuerdo con ella para la elección del mismo que le permita un adecuado cumplimiento y con la mayor eficacia y eficiencia posible.

También presenta unos niveles de vitamina D bajos, por lo que es conveniente indicar suplementos de esta vitamina. En población general se recomienda tener unos niveles de vitamina D por encima de 25 ng/mL y en pacientes con osteoporosis por encima de 30 ng/mL. Aconsejamos siempre valorar la ingesta de calcio por la paciente, porque muchas veces, incrementar el aporte diario es fácil y sencillo, haciendo ajustes en su dieta.

En el caso que nos ocupa, podríamos indicarle alendronato o denosumab, y sería también necesario, solicitar una densitometría para valorar el estado de la densidad mineral ósea desde del inicio. En función del punto de partida de masa ósea, las comorbilidades asociadas y de la edad nos decantaremos por uno u otro antirresortivo. En el caso que nos ocupa, nos decantamos por el denosumab, ya que la adherencia y el cumplimiento es mayor que con el alendronato, y evitamos las posibles molestias gástricas que en una persona de su edad, podrían aparecer. También citas periódicas para valorar adherencia y cumplimiento.

Caso ECOenigma - SOLUCIÓN

Presentación del caso

  • Niño de 10 años que acude a urgencias por crisis de dolor abdominal
  • No fiebre ni reactantes de fase aguda
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5

Con las imágenes obtenidas ¿Cuál sería su diagnóstico?

  1. Enfermedad de Crohn
  2. Invaginación intestinal
  3. Divertículo de Meckel
  4. Infarto epiploico

SOLUCIÓN ECOENIGMA 1

RESPUESTA CORRECTA
2. invaginación intestinal
  • Enfermedad de Crohn:
    • Hallazgos ecográficos:
      • Grosor de la pared intestinal aumentado (puede ser segmentario).
      • Infiltración hipoecoica de las capas intestinales.
      • Presencia de fístulas o abscesos.
      • Patrón de "estratificación" en la pared intestinal.
  • Invaginación intestinal:
    • Hallazgos ecográficos:
      • en el interior del lumen intestinal.
      • Aumento deSigno en "diana" o "donut" que representa las capas concéntricas del intestino.
      • Masa ecogénica l diámetro del intestino afectado.
      • Pueden observarse líquido libre abdominal.
  • Divertículo de Meckel:
    • Hallazgos ecográficos:
      • Puede visualizarse como una estructura quística con contenido hipoecoico.
      • Puede mostrar eco sombra posterior.
      • A menudo se encuentra en la región ileal.
  • Infarto epiploico:
    • Hallazgos ecográficos:
      • Grasa hiperecoica circunscrita en la periferia del colon.
      • Puede haber un área hipoecoica central.
      • Puede causar engrosamiento parietal secundario.

Caso CARDIOenigma 2 - SOLUCIÓN

Presentación del caso

  • Paciente femenina de 72 años, con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, y fibrilación auricular (CHA2DS2 -VASc 3)
  • Se encuentra en tratamiento con irbersartán 150 mg al día, empagliflozina 25 mg al día, insulina glargina 20 unidades al día y anticoagulada con acenocumarol, con controles metabólicos aceptables y adecuado tiempo en rango terapéutico.
  • Acude a su consulta muy preocupada, ya que tiene programada una cirugía por un adenocarcinoma de colon en 7 días. Acudió previamente a la consulta pre-anestésica en donde le indicaron algunas pautas referentes a sus tratamientos crónicos, pero ha perdido la información, desconociendo qué debe hacer ahora.
Imagen 1
Ante esta situación como su médico de Atención Primaria, ¿qué recomendaciones debería hacer en este caso?

¿CUÁL SERÍA VUESTRO PROCEDER?

Las posibles opciones que ofrecemos son son:
  1. Mantener los tratamientos de la misma forma.
  2. Suspendería el tratamiento anticoagulante con acenocumarol e iniciaría tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) al menos 3 días antes del procedimiento. Manteniendo los demás tratamientos de igual forma antes, durante y posteriormente al procedimiento quirúrgico mayor.
  3. Suspendería el tratamiento anticoagulante con acenocumarol sin terapia puente con HBPM 3 días antes del procedimiento. De igual forma, suspendería el tratamiento con Emplagliflozina 48-72 h previo al procedimiento, con controles glucémicos capilares y pautas correctoras de insulina rápida si fuera necesario.
  4. Indicaría suspender tratamiento con empagliflozina e irbersartan 3 días antes del procedimiento, manteniendo el acenocumarol ya que tiene un valor de INR en rango.

SOLUCIÓN CARDIOENIGMA 2

RESPUESTA CORRECTA OPCION C. Bloqueo AV 2do grado tipo I, seguimiento por primaria

Basándonos en la vida media de medicación, en el caso de pacientes con uso de acenocumarol, para la normalización del INR, se requieren en la mayoría de los pacientes 2-3 días de suspensión del medicamento. Es una paciente con bajo riesgo cardioembólico, por lo que no es necesario hacer terapia puente con HBPM durante el periodo de suspensión de la anticoagulación. La intervención es de moderado riesgo hemorrágico.

En el año 2019 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informó de que la gliflozinas debían interrumpirse en pacientes hospitalizados por enfermedades agudas graves o procedimiento quirúrgicos mayores (urgentes o programados), con el objetivo de disminuir el riesgo de CAD euglucémica en diabéticos tipo 2, siendo necesario la monitorización de los niveles de cetonas.

En diferentes estudios publicados se coincide en la necesidad de suspender los iSGLT2 en el periodo perioperatorio; pero manteniendo diferencias en cuanto al momento exacto de su suspensión, oscilando entre el día de la intervención y al menos 3 días antes.

Por lo que la única opción correcta es la C, descartando así opción A, B y D.


Caso CARDIOenigma - SOLUCIÓN

Presentación del caso

Paciente masculino de 74 años de edad con los antecedentes de HTA y Dislipidemia en tratamiento con Lisinopril/Hidroclorotiazida 20/12.5mg, Atorvastatina 10mg, Lorazepam 1mg, acude a la consulta de Atención Primaria asintomático para control anual, analítica y ECG (previamente conocido un BAV de 1erº grado).

En consulta obtenemos el siguiente ECG:

Finalmente, el paciente se deriva a la consulta de Cardiología donde se realiza Holter de 24h y se pone en evidencia el siguiente ECG:

¿Cuál sería vuestro diagnóstico?

¿Cómo describirías el trazado del Holter y cuál sería la conducta a seguir?
  1. FA de novo, valoramos anticoagulación
  2. Persiste Bloqueo AV 1er grado, seguimiento por primaria
  3. Bloqueo AV 2do grado tipo I, seguimiento por primaria
  4. Bloqueo AV 2do grado tipo II, se valora marcapasos

SOLUCIÓN
CARDIOENIGMA 1

RESPUESTA CORRECTA 4) Bloqueo AV 2do grado tipo II, se valora marcapasos
En el primer ECG se evidencia un BAV de 2do grado tipo I donde el PR se va prolongando sucesivamente hasta que una P no conduce, ante la progresión de un BAV de 1er grado a un BAV de 2do grado se decide enviar al paciente a la consulta de Cardiología.

En el 2do ECG se evidencia un BAV de 2do grado tipo II donde el PR está constantemente prolongado con una P bloqueada. Esto se pone en evidencia en el Holter de 24 horas donde se alternaba de un bloqueo a otro tanto diurno como nocturno.

Ante los hallazgos en el Holter se propone al paciente el implante de un Marcapasos

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